機能性便秘（新生児・乳児の便秘）

機能性便秘

【機能性便秘】

　機能性便秘は新生児・乳児で最も多い機能性消化管疾患です。日本のガイドラインは下記に書いてあるので参考にしてください。
https://tsudashonika.com/disease-cat/constipation/
ここではRome IVに沿った記述をします。

【診断基準】

　Rome IVでも4歳までの新生児・乳児と4歳以上の小児・青年期に分類されています。ここでは4歳までの新生児・乳児について述べたいと思います。

4歳未満の小児で、以下のうち少なくとも2項目以上が1ヶ月以上あること

1週間に2回以下の排便
過度の便貯留の既往
痛みを伴う排便もしくは硬い便通の既往
大きな便の既往
直腸内の大きな便塊

トイレットトレーニングが終了している小児は以下の項目も追加する

少なくとも週1回の便失禁
トイレが詰まるほどの大きな便の既往

　成人の機能性便秘の病悩期間が3ヶ月であるのに対して、小児では1ヶ月になっています。これは早期に診断・介入した方が治療が成功しやすいからです。

【疫学】

　一般的に3~27%程度と言われています。幼児の有病率は乳児より高くなります。

【便塞栓（fecal impaction）】

　下腹部触診や直腸指診で硬い便塊が確認される、あるいは腹部X線・超音波で結腸遠位部に大量の便が認められる状態のことを便塞栓と言います。この場合は緊急的に便の除去（fecal disimpaction）が必要になります。便塊があると漏便が起こりやすくなり、便が出ているように見えてしまうので見逃しやすいです。

便塞栓（fecal impaction）を疑う主な所見

腹部触診で便塊を触知する
直腸指診で便塊を触知する
X線や超音波など画像所見で直腸内の便塊を確認
「いきんでいるが出ない」との訴え
Overflow incontinence（漏便）
うさぎの糞のような硬便（Bristol便スケール1）
5日以上排便がない
下痢便様のものが混在する（通過障害による液状便が漏れる）

【乳児排便困難症との鑑別】

　乳児排便困難症は軟便を排出する前後に少なくとも10分間のいきみと啼泣を認める状態ですが、通常3~4週間で自然軽快します。便の性状自体は軟らかく、排便回数は正常であることが特徴です。一方、機能性便秘では上記診断基準の2つ以上が1ヶ月以上ある場合に診断されます。

【警告症状】

基礎疾患の存在を示唆する徴候（red flags）

胎便排泄遅延の既往
成長障害・体重減少
繰り返す嘔吐
血便
下痢
腹部膨満
肛門の形態・位置異常
直腸指診の異常
脊椎疾患を示唆する神経所見と仙骨部皮膚所見

【非薬物療法】

水分と食物繊維：水分は多ければよいというものではなく通常範囲の水分摂取、バランスのとれた食物繊維が推奨されています
運動：適度な身体活動はよいとされています
排便習慣形成：朝食後にトイレに座る習慣（胃結腸反射の活用）、嫌がらない環境を整えるようにします

【薬物療法】

1）便塞栓がある場合

高用量PEG（ポリエチレングリコール）：1~1.5g/kg/日を3~6日間投与
浣腸：1日1回を3~6日

2）維持療法

浸透圧性下剤
1. PEG3350（モビコール）2歳以上で第一選択
2. ラクツロース：1日0.5~2ml/kgを3回に分割投与
3. 酸化マグネシウム：1日0.04g/kgを2~3回に分割投与
4. グリセリン浣腸：1回2ml/kg（最大1回40~50ml）
刺激性下剤
1. ビサコジル（テレミンソフト）坐薬：乳幼児2mg、学童5mg、成人10mg
2. センナ：1回量センナ錠（150mg）を15歳以上3~5錠、11~14歳2~3錠、1日2回まで
  11歳未満は一般的に使用しない
3. ピコスルファートナトリウム（ラキソベロン）：症状を見ながら滴数を決める