小児科一般・アレルギー科・乳幼児健診・予防接種・内科・皮膚科・児童精神科

【起立性調節障害とは】

起立性調節障害は自律神経の働きが悪くなり、起立時に身体や脳への血流が低下する病気です。
そのため、朝になかなか起きることが出来ない、朝の食欲不振、全身倦怠感、頭痛、立っていると気分が悪くなる、立ちくらみなどの症状が起こります。
症状は午前中に強く、午後からは体調が回復することが多いです。夜には元気になり、逆に目がさえて眠れないこともあります。

【自律神経とは】

自分の意思でコントロール出来ないのが自律神経です。自律神経は、様々な内臓の働きを調節しています。
自律神経には交感神経と副交感神経が有り、活動時には交感神経、休息時には副交感神経が活発になります。

交感神経は沢山の器官を同時にコントロールしていますが、副交感神経は個々の器官を独立してコントロールしています。
交感神経はストレスに影響しやすく、ストレスにより交感神経の方が活発になり続けると、体調不良になりやすくなります。

【原因】

起立性調節障害にはサブタイプがあります（後述）。
原因はサブタイプにより異なりますが、脳の自律神経中枢（大脳辺縁系、視床下部など）の機能が悪くなり、その結果、交感神経と副交感神経のバランスが崩れて様々な症状が出ると言われています。
遺伝的体質や精神的ストレスも大きく影響を受けるとも言われます。

【症状】

下記の項目の3つ以上が当てはまるか、あるいは2つであっても強く疑われる時はこの病気を考えます。

1.  立ちくらみ、あるいはめまいを起こしやすい
2.  たっていると気持ちが悪くなる。ひどくなると倒れる
3.  入浴時あるいは嫌なことを見聞きすると気持ちが悪くなる
4.  少し動くと動悸あるいは息切れがする
5.  朝なかなか起きられず午前中調子が悪い
6.  顔色が悪い
7.  食欲不振
8.  臍仙痛（お腹）をときどき訴える
9.  倦怠あるいは疲れやすい
10.  頭痛
11.  乗り物に酔いやすい

【新起立試験】

起立性調節障害の診断は新起立試験なしではしてはいけないことになっています。検査は午前中に行うことになっています。午後に行うと診断ができる確率が半分以下になってしまうからです。また、午前中でも検査が陽性にならなかったときは、調子の悪そうな時を見計らって再検査をすることがあります。検査は10分横になった後に起立して、その後10分間血圧と脈拍数を測定するだけですので、痛みはありません。

症状を認めていたとしても、新起立試験で診断基準を満たさない時には起立性調節障害とは診断できません。症状があっても新起立試験で診断できたのは49.5%と報告されています。診断できなかったときは、自覚症状が強ければ1〜2週後に再検査、もしくは不登校診療ガイドラインを参考にして対応します。

【その他の検査】

• 身長・体重
• 血液検査：血液一般、肝機能、腎機能、甲状腺機能
• 尿検査
• 便検査：過敏性腸症候群や炎症性腸疾患の鑑別に便潜血を行うことがあります
• 胸部レントゲン検査：起立性調節障害ではスモールハート（小心臓。CTR:心胸郭比＜0.4）がよく見られます。
• 心電図：頻脈、徐脈、不整脈、洞機能不全（sick sinus syndrome : SSS）の有無を見ます。
• 発達の評価：神経発達症などの併存、うつ状態がないかも検査します。

【サブタイプ】

1. 起立直後性低血圧（instantaneous orthostatic hypotension : INOH） 頻度：35〜46%

起立直後に強い血圧低下および血圧回復の遅延が認められるもの

• 平均血圧の起立回復時間≧25秒
• または≧20秒かつ平均血圧低下≧60%
• 軽症型：起立中に血圧は徐々に回復する
• 重症型：起立後3〜7分に収縮期血圧低下が臥位時の15%以上を持続する

2. 体位性頻脈症候群（postural tachycardia syndrome : POTS） 頻度：42〜63%

起立中の血圧低下を伴わず、著しい心拍増加を認める。

• 起立3分以降心拍数≧115/分
• または、心拍数増加≧35/分

3. 血管迷走神経性失神（vasovagal syncope : VVS） 頻度：2〜5%

起立中に突然に収縮期血圧と拡張期血圧低下ならびに起立性失調症状が出現し、意識低下や意識消失発作を生じる

4. 遷延性起立性低血圧（delayed orthostatic hypotension : delayed OH） 頻度：3〜10%

起立直後の血圧心拍は正常であるが、起立3〜10分を経過して収縮期血圧が臥位時の15%以上、または20mmHg以上低下する。
新起立試験では異常を指摘できない新たに提唱されているサブタイプとして、起立直後血圧回復時の血圧上昇が著明なhyper-response型や脳血流低下型が報告されています。

【身体的重症度の判定】

【非薬物療法】

生活リズムを改善し、夜は早く寝て日が昇れば起きる、日中は太陽を浴びるようにしましょう。

昼間は気分不良でなければ横になるのは避けてください。

【水分・塩分補給】

起立性調節障害の中で、症状が慢性的に持続し、不登校の原因になるのはPOTSです。POTS患者では血液量が少ないことが多いので、水分補給は重要です。水分・塩分の摂取量が十分であっても、運動不足の場合やレニンーアルドステロンの十分な生成が行えない場合には血液量は少なくなります。

日本小児心身医学会ガイドラインでは、30kgの患者さんには約1,500ml、40kgの患者さんには2,000mlを取ることが勧められています。塩分は10〜12g/日が勧められています。

血液量を効果的に増やすには運動（持久性トレーニング）が有効です。「水分・塩分・運動」というスローガンがあるくらいです。ウォーキング、サイクリング、エアロバイク、ジョギングなどを、最大負荷（最大心拍数）の6〜8割を目安に、1回につき30〜45分、週に3〜6回などで行うことが良いとされています。

【薬物療法】

ミドドリン（メトリジン）

α1刺激薬であるミドドリンは末梢動脈、静脈の双方に作用し、血管を収縮させ血液貯留を減少させます。起立時にアクロシアノーシスと呼ばれる下肢の色調変化を認める患者さんでは、POTSのサブタイプであるneuropathic POTSが疑われ、効果がある可能性があります。

アメジニウムメチル（リズミック）

間接的に交感神経活動を高める薬剤です。交感神経から放出されたノルアドレナリンの再取り込みと分解を抑制して血漿中濃度を上昇させ、α1受容体を介して末梢血管を収縮、β1受容体を介して心収縮能を増加します。β1受容体を介した作用の頻脈があり、POTS患者への使用は注意が必要ですが、neuropathic POTSには効果がある可能性があります。

プロプラノロール（インデラル）

β遮断薬であるプロプラノロールは、頻脈を抑制するために使用されます。10〜20mg/日の少量投与でPOTSの立位頻脈を低下させ、症状を改善させるのに有効です。hyperadrenergic POTSには効果があると言われています。

イバブラジン（コララン）

イバブラジンは心臓の洞結節のIfチャンネルを選択的に阻害し、心拍数を減少させます。β遮断薬と比較して血圧低下の懸念がないことや、非起立性不耐症状の改善、失神の予防、運動耐容能の改善があると言われています。近年ではhyperadrenergic POTSに有効との報告もあり、今後期待される薬です。

フルドロコルチゾン（フロリネフ）

鉱質コルチコイド作用を有する合成副腎皮質ホルモンです。尿細管でもナトリウム再吸収とカリウム排泄を促進させることで循環血漿量を増加させます。副作用として低カリウム血症があるため、定期的な電解質のモニタリングが必要となります。

クロニジン（カタプレス）

元々は血圧降下剤です。視床下部でα2受容体を刺激し、末梢交感神経活性を抑制します。血漿のカテコラミンを低下させるため、hyperadrenergic POTSに有効である可能性があります。

ドロキシドパ（ドプス）

元々は抗パーキンソン薬です。アドレナリン受容体を刺激し、ノルアドレナリンの増加により末梢血管を収縮させます。neuropathic POTS、INOHに有効である可能性があります。

代表的な薬剤の処方量

【向精神薬などの薬物療法】

起立性調節障害において不安症や抑うつ状態を伴う場合に適応となります。一般的に抗うつ剤は起立性低血圧（OH）を起こしやすいのでSSRI以外の三環系や四環系抗うつ剤の使用は避けます。頻脈を起こしやすいSNRIも避けます。

起立性調節障害における向精神薬一覧と用量用法

【最後に】

「眠れない夜があるのだから、起きることのできない朝があっても許してほしい」というのを見つけました。