提携駐車場あり 19:00まで診療

診療案内 小児の肥満症・メタボリックシンドローム

小児の肥満症・メタボリックシンドローム

 

【肥満と肥満症】

肥満の判定には体格指数と体脂肪率の2つがあります。下記の肥満度は身長、体重から算出される過体重または過小体重を表す指数です。肥満の本質は過脂肪状態で、体脂肪率など身体組成の評価が重要です。内臓脂肪蓄積が各種アディポサイトカインの分泌に関連することから、内臓脂肪の評価も重要です。

日本では｛（実測体重－標準体重）/標準体重｝×100(%)で得られる体格指数が20%以上の時を肥満と定義しています。ちなみに諸外国ではBMIパーセンタイル値またはBMI SD値が使用されています。

6~17歳では肥満度が20%以上30%未満：軽度肥満、30%以上50%未満：中等度肥満、50%以上：高度肥満としています。

幼児の場合は15%以上：肥満、15%以上20%未満：太り気味、20%以上30%未満：やや太り過ぎ、30%以上を太り過ぎと分類しています。

肥満症の定義は「肥満に起因ないし関連する健康被害（医学的異常）を合併するか、その合併が予測される場合で、医学的に肥満を軽減する必要がある状態をいい、疾患単位として取り扱う」となっています。

 

【なぜ肥満が問題なのか】

小児肥満はほぼ全ての臓器系に悪影響を及ぼします。短期的な合併症のみならず成人期へ持ち越す両方のリスクを持っています。

インスリン抵抗性、2型糖尿病、脂質異常症、高血圧、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease：MASLD）のリスクを高めることがわかっています。肥満の小児・青年は健康体重の小児に比べ、前糖尿病1.4倍、高血圧4.4倍、脂肪肝26.1倍とされています。また、肥満児は自己肯定感の低下、抑うつ症状、不安、社会的スティグマやいじめを経験しやすくQOLの低下につながります。

小児の肥満、特に重度肥満は成人期の肥満へ強く持ち越され（トラッキング）、肥満であった青年はその後40年間で冠動脈疾患による死亡リスクが正常体重群の5倍であるという報告もあり、早期死亡リスクの上昇と関連があります。

 

【小児のメタボリックシンドローム(MetS)とは】

メタボリックシンドロームとは、中心性（内臓）肥満、高血圧、高トリグリセリド血症、低HDLコレステロール血症、空腹時高血糖（インスリン抵抗性）という心血管代謝リスク因子が1個人に集積した状態を示す概念です。心筋梗塞や脳血管障害などの動脈硬化は悪性腫瘍と並んで日本人の死亡原因です。多くの成人肥満が小児期から移行したもので、小児期にすでにMetSが存在し、動脈硬化の初期病変も観察されています。内臓脂肪蓄積状態では、脂肪細胞から各種アディポサイトカインが分泌され、動脈硬化、耐糖能異常を引き起こします。肥満小児の10~20%の頻度でMetSが存在すると考えられています。

1）ウエスト周囲長

ウエスト身長比は内臓脂肪蓄積を反映する重要な指標です。立位で軽い呼気の状態で、臍の高さで水平にメジャーを当てます。ウエスト周囲長≧80cmを基準とします。

2）血圧

肥満が高度なほど血圧は高くなります。小児の基準は性・年齢別に設定されていますが、小児期MetSの診断基準では一律125/70mmHg以上となっています。複数回の測定が必要です。

3）血清脂質

TG：120mg/dl以上、HDL-C：40mg/dl未満となっています。

4）空腹時血糖（FPG：fasting plasma glucose）

成人では110mg/dlですが、小児では100mg/dl以上となっています。耐糖能の評価では血清インスリン（IRI）≧15μU/mlでインスリン抵抗性と判定します。

 

【小児（6歳から18歳未満）肥満症の診断】

  1. A項目を1つ以上有するもの
  2. 肥満度が＋50%以上でB項目が1つ以上を満たす
  3. 肥満度が50%未満でB項目の2つ以上を満たすものを小児肥満症と診断する

（参考項目は2つ以上あればB項目の1つと同等とする）

A項目

  1. 高血圧
  2. 睡眠時無呼吸症候群などの換気障害
  3. 2型糖尿病・耐糖能障害
  4. 内臓脂肪型肥満
  5. 早期動脈硬化

B項目

  1. 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）
  2. 高インスリン血症かつ/または黒色表皮症
  3. 高TC血症かつ/または高non HDL-C血症
  4. 高TG血症かつ/または低HDL血症
  5. 高尿酸血症

参考項目

  1. 皮膚線条などの皮膚所見
  2. 肥満に起因する運動機能障害
  3. 月経異常
  4. 肥満に起因する不登校・いじめなど
  5. 低出生体重児または高出生体重児

 

【体脂肪率】

体脂肪蓄積の判定には体脂肪率を利用します。18歳未満の男子は脂肪率25%以上、11歳未満の女子は30%以上、11歳以上18歳未満の女子は35%以上であれば過脂肪状態と判定します。測定方法はいろいろありますが、上記の判定は二重エネルギーX線吸収法（dual energy X-ray absorptiometry：DXA）で測定した時の値になります。一般に用いられている生体インピーダンス法では過小評価している傾向があります。

 

【内臓脂肪評価】

内臓脂肪評価は臍レベルでの腹部のCTの内臓脂肪面積を指標とします。簡易法としてはウエスト周囲長＞80cm、ウエスト身長比≧0.5で内臓脂肪蓄積の疑いとします。

 

【成長曲線】

日本では成長曲線が大変有用です。成長曲線を描くことでいろいろなことがわかってきます。

 

【アディポサイトカイン（アディポカイン）とは】

アディポサイトカインとは脂肪組織（脂肪組織および脂肪組織内に浸潤した免疫細胞）から分泌される生理活性物質の総称です。代表的なものを記載します。

アディポサイトカイン 主な作用
レプチン 視床下部LEPR受容体を介し食欲抑制調節、エネルギー消費調節、T細胞活性化などの免疫調節作用
アディポネクチン AMPK/PPARα経路を介しインスリン感受性改善、抗炎症・血管保護作用
レジスチン TLR4/NF-κB経路活性化、GLUT-4阻害によるインスリン抵抗性誘導
ビスファチン（NAMPT） インスリン様作用、炎症性サイトカイン（IL-1β、TNF-α）放出促進

 

【原発性肥満と二次性肥満】

肥満の原因として、明らかな疾病を確認できないものを原発性肥満、中枢神経系や内分泌系など特定の疾病・病態に由来するものを二次性肥満と呼びます。原発性肥満の発症は、過食と運動不足の生活習慣要因と、肥満しやすい遺伝的要因が関与していることが想定されています。遺伝性肥満には、体脂肪量調節に関わる遺伝子異常によるものと、症候群を形成して肥満発症機序の未解明なものがあります。原発性肥満と二次性肥満の鑑別には、身長と体重測定値から作成された横断的成長曲線の評価が有用です。

1）原発性肥満

成人期の脂肪細胞数は、小児期や思春期の脂肪細胞の増加により規定されることが明らかになっています。小児期に発症する原発性肥満の多くは、小児期には高身長と性成熟の促進を認め、成人身長は非肥満者との差を認めません。肥満による健康障害は罹患期間が長いほど多いとされますので、小児肥満対策がいかに重要であるかがわかります。

2）二次性肥満

  1. 遺伝性肥満
    肥満発症機序の未解明なものには、Prader-Willi症候群、Bardet-Biedl症候群、Alström症候群、Cohen症候群などがあります。
    脂肪細胞から分泌されたレプチンは視床下部弓状核のレプチン受容体と結合し、その情報はメラノコルチン（αMSH）をリガンドとしてメラノコルチン受容体（MC4Rなど）に伝達され、摂食抑制と消費エネルギー増加の末梢作用として働きます。この調節系はレプチン-POMC（pro-opiomelanocortin）-MC4R（melanocortin-4 receptor）系と呼ばれています。
    体脂肪量調節機構の遺伝子異常によるものには、レプチン、レプチン受容体、プロオピオメラノコルチン、プロホルモン変換酵素1、メラノコルチン4受容体異常などが知られています。
  2. 視床下部性肥満
    上記を含む食行動調節に関わる神経核が障害されることにより起こります。原因疾患には頭蓋咽頭腫、Langerhans cell histiocytosisなどの視床下部下垂体腫瘍、外科手術、頭部外傷、脳血管障害、髄膜炎、脳炎、頭蓋X線照射などがあります。
  3. 内分泌性肥満
    ホルモンの過剰により体脂肪が増加するものにはCushing症候群、インスリノーマなど、欠乏により生じるものには成長ホルモン分泌不全、性腺機能低下症があります。体脂肪の増加を伴わないにもかかわらず肥満と判定されるものには甲状腺機能低下症、偽性副甲状腺機能低下症、Turner症候群があります。

 

【乳児期の肥満】

幼児期肥満は乳児期に比べ、学童期、成人期への肥満移行率が高いことがわかっています。Adiposity reboundの早い幼児ほど成人期の肥満へのリスクが高くなります。また、肥満度が高く、年齢が高い小児ほど成人期肥満への移行率が高くなります。

BMIは通常生後6~12ヶ月でピークに達し、その後低下して3~8歳頃に最低値をとります。その後、再び持続的に上昇します。この再度上昇が始まる時点がAdiposity rebound（AR：脂肪再増加）です。早期ARの定義は明確ではありませんが、4歳未満、5歳未満、5.5歳未満などがあります。

 

【小児肥満症に関連する健康障害】

1）高血圧

成人と同様に小児肥満でも、血圧と内臓脂肪蓄積、血中インスリン、レプチンと正の相関が見られます。明らかな高血圧と判断した場合はクッシング症候群、腎血管性高血圧、グルココルチコイド奏効性アルドステロン症、ミネラルコルチコイド過剰症、原発性アルドステロン症などの二次性高血圧の原因検査が必要です。

本態性高血圧であれば心電図、心エコーによる左室肥大、タンパク尿、微量アルブミン尿（>30mg/gCr）、頸動脈エコー、脈波伝播速度、血流依存血管拡張反応など高血圧性臓器障害の評価をします。

まず、下記に記載する様な3~6ヶ月の生活指導を行い、効果が認められないなら降圧剤の投与を考慮します。降圧剤としてはACE阻害薬、ARB、Ca拮抗薬を単剤、少量から開始します。

生活習慣の修正（本態性高血圧）

小児向け指導内容
減塩 なるべく薄味にする（できれば食塩<6g/日）
食塩以外の栄養素 和食中心の日本型食生活
間食・夜食を控える
減量 肥満度＜20%
ウエスト周囲長：小学生＜75cm、中学生＜80cm
毎日体重測定を行い、体重が増加しない様な食事量に調整する
運動 外遊びの奨励
運動系の部活動などの奨励
テレビゲーム、インターネットなどの制限
禁酒 飲酒経験をさせない
禁煙 喫煙経験をさせない

2）呼吸障害

小児肥満に伴う呼吸障害としては閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）と肥満低換気症候群が知られていますが、最近では気管支喘息との関連も指摘されています。

OSASに関しては下記のサイトも参考にしてください。
https://tsudashonika.com/disease-cat/eye-ear/osas/

肥満低換気症候群は以前、ピックウィック症候群と呼ばれていました。チャールズ・ディケンズの小説『ピックウィック・ペーパーズ』に登場する、太っていて日中いつも眠そうにしている少年「ジョー」の姿にちなんで名付けられました。

3）2型糖尿病

糖代謝異常は、空腹時血糖（FPG）、経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2時間値、随時血糖、HbA1cによって判定します。

  1. 糖尿病型：FPG≧126mg/dl、OGTT2時間値≧200mg/dlのいずれかを満たすもの
  2. 正常型：FPG<110mg/dl、OGTT2時間値＜140mg/dlの両方を満たすもの
  3. 境界型：正常型にも糖尿病型にも属さないもの

2型糖尿病の治療の基本は、食事・運動療法で、肥満を伴う場合は肥満の改善です。必要であれば経口血糖降下薬（メトホルミンは肝臓での糖新生抑制、末梢組織でのインスリン感受性の改善作用により血糖降下作用を発揮）やインスリン治療を行います。

4）内臓脂肪型肥満

内臓脂肪蓄積状態は各種の悪玉サイトカインの分泌を促進します。内臓脂肪蓄積状態の簡易的評価としてウエスト周囲長があり、中学生≧80cm、小学生≧75cm、ウエスト身長比（ウエスト周囲長（cm）/身長（cm））≧0.5で内臓脂肪蓄積を疑います。

アディポサイトカインとは脂肪組織（脂肪組織および脂肪組織内に浸潤した免疫細胞）から分泌される生理活性物質の総称です。

肥満（内臓脂肪蓄積）と各種アディポサイトカインなどの関連

  1. レプチン（leptin）
    • 食欲抑制
    • 交感神経活動亢進によるエネルギー消費増大、血圧上昇
    • 思春期発来、生殖機能維持
  2. アディポネクチン（adiponectin）
    • インスリン受容体を介さない糖取り込み促進作用
    • インスリン感受性の亢進　動脈硬化抑制、抗炎症作用、心筋肥大抑制
    • 脂肪酸の燃焼
  3. FFA（free fatty acid）
    • インスリン抵抗性
  4. レジスチン（resistin）
    • インスリン抵抗性
  5. TNF-α（tumor necrosis factor α）
    • グルコース取り込み阻害、インスリン感受性低下
    • リポ蛋白リパーゼ活性を抑制してTG上昇
    • 血管内皮機能障害、血栓形成
    • 骨粗鬆症
  6. HB-EGF（heparin binding-epidermal growth factor-like growth factor）
    • 動脈硬化
  7. PAI-1（plasminogen activator inhibitor 1）
    • 血栓形成
  8. アンギオテンシノーゲン（angiotensinogen）
    • 血圧上昇

5）早期動脈硬化

動脈硬化は小児期から始まり、肥満は動脈硬化を促進させます。肥満小児に認められる動脈硬化はsubclinicalなごく早期の変化です。早期動脈硬化の評価には血管内皮機能検査、動脈壁stiffness、脈波伝播速度（pulse wave velocity：PWV）、動脈の内中膜複合体厚（intima media thickness：IMT）などがあります。

6）代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）

  1. 血液生化学検査
    ALT優位（ALT>AST）のトランスアミナーゼの上昇はMASLDを示唆します。γGTPも半数例で軽度上昇します。
  2. 画像検査
    超音波で「bright liver」を呈することがあります。
  3. 生検による肝組織所見
    小児のMASLDでは門脈領域の炎症所見が強く、成人のそれと異なります。

下記のサイトも参考にしてください。
https://tsudashonika.com/disease-cat/other/metabolic-dysfunction-associated-steatotic-liver-disease/

7）脂質異常

小児肥満症（内臓脂肪蓄積）に伴う脂質異常としては、高TG血症、低HDL-C血症や動脈硬化惹起性のsmall dense LDLの出現・増加が報告されています。採血の簡便さからnon HDL-C（＝TC-HDL-C）を測定し150mg/dl以上を異常高値とします。

8）高尿酸血症

肥満小児では高尿酸血症の合併頻度は高く、小学生・中学生女子＞6.0mg/dl、中学生男子、高校生男女＞7.0mg/dlをカットオフ値とします。下記のサイトも参考にしてください。
https://tsudashonika.com/disease-cat/other/pediatric-hyperuricemia/

9）運動器疾患・運動器機能障害

肥満小児に合併しやすい運動器疾患には大腿骨頭すべり症、下肢変形（アライメント異常）があります。

下記サイトも参考にしてください。
https://tsudashonika.com/disease-cat/slipped-capital-femoral-epiphysis/

10）黒色表皮症、月経異常、腎障害など

  1. 黒色表皮症（acanthosis nigricans：AN）
    ANとは頸部、腋窩部、陰股部など、生理的に色素が豊富な部分に対称性に生じる皮膚病変で乳頭状の角質増殖と色素沈着を残します。インスリン抵抗性によって過剰に分泌されたインスリンが表皮インスリン様成長因子（insulin-like growth factor：IGF）受容体を刺激し、表皮成長因子が表皮角質細胞の分裂・増殖やメラニン沈着を増強させることにより生じます。
  2. 月経異常
    無月経は3ヶ月以上月経がない状態です。肥満は月経異常を伴いやすいですが、肥満治療で軽快する場合が多いです。
  3. 肥満関連腎臓病（obesity-associated kidney disease）は放置すると腎不全に至る恐れもあり得ます。早朝尿で＋1以上のタンパク尿があれば疑います。

11）精神的・心理社会的問題（不登校、いじめなど）

小児肥満に伴う精神的・心理社会的問題には不登校、チック、心因性咳嗽、夜尿症、頻尿、遺尿症、抜毛症、心因性嘔吐、心因性下痢などがあります。

肥満小児の特徴としては

  1. 抑うつ傾向がある
  2. 自己主張が少ない
  3. 寂しい、悲しいなどの感情に、寝る、食べるなどの方法で対処する
  4. 自分の身体に対する自己評価が低い
  5. 自分で決めたことを守れない
  6. 欲求不満が生じた時に自分に対したときも他者に対しても攻撃的にならない
  7. 温和である

などです。

 

【小児肥満の治療】

1）治療目標

治療の対象は肥満症とMetSです。3~4%の体重減少でも肥満に伴う代謝異常が改善し、血圧も低下したことから、最近は最小の減少目標を3%とするよう勧められています。

小児肥満症・メタボリックシンドローム治療の基本方針は

  1. 正常な発育を妨げない
  2. 内臓脂肪を減少させる
  3. 肥満で生じた健康障害の数を減少させる
  4. 加速している動脈硬化の進行を遅らせる
  5. 心血管病変や2型糖尿病を予防する
    （すでに発症している場合には合併症の予防と治療を行う）

です。

肥満の治療の判定には、身長・体重の成長曲線を描く方法が薦められています。2~3ヶ月に1回は受診させ体格の評価を行います。健康障害の評価としては、診察の際に必ずウエスト周囲長を測り、6ヶ月に1回程度は血液検査を行います。MetSの児や肝機能障害を認める児では腹部CT検査や腹部超音波検査、頸動脈エコー、脈波伝播速度（pulse wave velocity：PWV）などを追加します。

2）食事療法

消費エネルギー（運動）より摂取エネルギー（食事）を少なくすることで、体脂肪の減量を図ります。極端な制限は成長を妨げるためにせず、栄養バランスを整えることが重要です。摂取エネルギーの設定は性・年齢別、身体活動レベルを目安とします。

身体の筋肉を減らさずに体脂肪を減らすには高タンパク質、低炭水化物としますが、基本の配分はタンパク質比：20%、脂質比：24~30%、炭水化物比：50~60%とします。

3）運動療法

運動療法の意義

  1. 運動によって交感神経が活性化され、神経末端からノルアドレナリンが分泌されます。脂肪組織のTGはこのノルアドレナリンによってグリセロールと脂肪酸に分解され、脂肪酸は活動筋でエネルギー源になります（体脂肪の減少、脂質異常症の改善）。
  2. 運動の継続は心肺機能の改善を促し、最大酸素摂取量を増やし、日常生活の活動の幅を広げ、肥満→不活動→肥満といった悪循環を解消します。
  3. 骨格筋の収縮はアデノシン一リン酸キナーゼ（AMPK）を活性化し、糖輸送蛋白4（GLUT4）の細胞膜表面へのトランスロケーションを促進し、インスリンによる糖取り込みとは独立した経路でインスリン感受性を高めます。また、マイオカインと呼ばれる骨格筋由来のサイトカインが慢性炎症の改善と関連することが報告されています。
  4. 肥満に伴う内臓脂肪の増加から、遊離脂肪酸が門脈を介して肝臓に流入し、MASLDが生じます。これらは運動や食事習慣で改善し、内臓脂肪を減少させます。
  5. インスリン感受性や脂質代謝の向上、血管内皮機能改善作用のあるアディポネクチンは脂肪減少により増加するため、運動療法と食事療法の組み合わせが有効です。
  6. 脂肪量の減少に伴うインスリン抵抗性の改善やレプチンの低下、循環血液量の減少などで血圧値は改善します。
  7. 運動は子どもの「体」のみならず、「心（ストレス感、自己肯定感、運動有能感）」にも良い影響を与えます。

計画された運動療法は体脂肪の減少、糖・脂質代謝の改善、アディポサイトカインの適正化などをもたらし、生活習慣病の予防・改善に繋がります。

体脂肪の減少を目的とする運動療法の負荷強度は有酸素運動領域（心拍数120~140拍/分、RPE（rate of perceived exertion：主観的運動強度）11-15）が基本です。1日あたり500~1,000歩（外遊び10-15分）程度増やすことから始め、最終的には1日当たり合計60分程度の運動実施を目標とします。

4）行動療法

小児肥満の指導・支援にあたり、行動療法は有効です。一番重要かもしれません。行動療法の技法として、セルフモニタリング（自己監視法）が最も重要で、毎日、家庭で体重を測定し、記載してもらいます。測るだけでは効果がなく、手帳やカレンダーに記録することが重要です。体重維持でき、外来で医師や看護師など周囲の人に褒められると嬉しいのも自然の感情で、この賞賛と快感によって行動が促進されることをオペラント強化と言います。行動療法では、親を共同治療者として教育する親訓練が重視されています。行動療法に加え、動機付け面接の手法（開かれた質問、是認、聞き返し、サマライズ）が有効です。

基本の約束と生活習慣自己管理チェックリストの項目

基本の約束

生活自己管理チェックリストの項目

（各項目1週間7点満点で自己採点して記録する）

 

【小児期からの予防】

近年、短時間睡眠者では摂食を抑制するレプチン値が低下し、摂食を促進するグレリン値が上昇することが示され、短時間睡眠者が肥満発症に繋がる機序の解明が進んでいます。

推奨される生活リズム、生活習慣

 

【DOHaD】

Developmental origin of health and disease：DOHaDは胎児期から出生直後の可塑性のある感受期の環境因子が遺伝子発現を調節し、成人期の疾患発生に影響するという、エピジェネティックの考え方に基づいています。胎児期の低栄養、ストレス、母体喫煙などの環境因子が、出生後の生活習慣病をはじめとする非感染性疾患（non-communicable disease：NCD）の発症リスクを上げるという概念です。

 

【ちょっとおもしろかった話】

ちょっと前の話ですがお子さんとお母様が来院し、いきなりお子さんが「ママにマンジャロ接種してあげてください！」と叫んだことがありました。

関連記事

初診予約はこちら 再診予約はこちら お知らせ
TOP
Google
口コミ