小児の高尿酸血症
【小児における高尿酸血症】
成人と異なり定義・診断基準・ガイドラインが確立されてはいません。また、痛風は小児ではとても稀です。しかし、慢性的な高尿酸血症が持続すると尿酸結晶沈着から痛風へ進展することが考えられます。
【高尿酸血症はなぜいけないのか】
1）結晶沈着による直接的障害
血清尿酸値が溶解限度（約6.8mg/dl）を超えると、関節・滑液包・軟部組織に尿酸一ナトリウム結晶が析出して、急性痛風関節炎や慢性化した痛風結節を形成してしまいます。
2）腎機能への影響
高尿酸血症と腎機能障害は双方向性の関係があります。腎機能が低下すれば尿酸の排泄が低下して高尿酸血症を助長し、高尿酸血症自体も尿細管間質への結晶沈着や炎症を起こし、腎不全の進行に関与します。
3）心血管・代謝系リスクとの関係
高尿酸血症は肥満、インスリン抵抗性、メタボリックシンドローム、高血圧、脂質異常症と有意に関連し、将来2型糖尿病や心血管疾患発症リスクの増加と関連することがわかっています。
【高尿酸血症の定義】
「性・年齢を問わず、血漿中の尿酸溶解度である7.0mg/dlを正常上限とし、これを超えるものを高尿酸血症と定義する」と日本のガイドラインでは定義しています。
【病型分類】
高尿酸血症は、尿酸産生過剰型（尿酸産生量の増加）と尿酸排泄低下型（尿中尿酸排泄能の低下）、腎外排泄低下型、両者の混在した混合型に分けられます。簡易法ですが、鑑別のためには尿中尿酸/尿中クレアチニンを測定し、0.5未満は尿酸排泄低下型、0.5以上だと産生過剰型あるいは腎負荷型（腸管排泄低下）と考えます。正確な判定には入院して24時間尿で判定をします。
【治療目標】
高尿酸血症による体組織への尿酸の沈着を解消し、痛風関節炎や腎機能障害などを回避することが狭義の目標です。また、肥満、高血圧、糖・脂質代謝異常などの合併症についても配慮し、生活習慣を改善して生命予後の改善を図ることが最終目標になります。
【治療アルゴリズム】
【治療薬】
尿酸排泄低下型には尿酸排泄促進薬、尿酸産生過剰型には尿酸生成抑制薬（アロプリノール）を選択することが原則です。血清尿酸値の急激な低下は、痛風関節炎や尿路結石、薬物の副作用を招くために、できるだけ緩徐に低下させるのが勧められています。
尿酸降下薬の種類と投与量、副作用など
| 一般名 | 商品名 | 1日量と 投与方法 |
副作用 | |
|---|---|---|---|---|
| 尿酸 排泄 促進薬 |
プロベネシッド | ベネシッド | 500~2,000mg 2~4回分服 |
腎機能障害、ネフローゼ症候群、再生不良性貧血、皮疹、尿路結石 |
| ブコローム | パラミデン | 300~900mg 1~3回分服 |
胃腸障害、皮疹、白血球減少症、尿路結石 | |
| ベンズブロマロン | ユリノーム ナーカリシン ベンズマロン他 |
25~150mg 1~3回分服 |
劇症肝炎、胃腸障害、尿路結石 | |
| 尿酸 生成 抑制薬 |
アロプリノール | アロシトール ザイロリック サロベール他 |
200~300mg 1~3回分服 |
中毒症候群（過敏性血管炎）、Stevens-Johnson症候群、剥脱性皮膚炎、皮疹、再生不良性貧血、肝機能障害 |
| フェブキソスタット | フェブリク | 10~40mg（60mg最大）1日1回 | 肝機能障害、 過敏症 |
|
| トピロキソスタット | ウリアデック トピロリック |
40~120mg （最大160mg） 1日2回 |
肝機能障害、 多型紅斑 |
腎機能が悪い方は投与量が変わります。
その他に尿酸分解酵素薬であるラスブリカーゼ（ラスリテック）がありますが、適応は腫瘍崩壊症候群（TLS：Tumor lysis syndrome）だけです。
【尿をアルカリにする方法】
尿酸排泄促進薬を使用する場合、尿をアルカリにして尿路結石の発症を防ぐ必要があります。これには食事療法と尿アルカリ化薬で行います。尿アルカリ化薬は重曹あるいはクエン酸製剤（ウラリット）を使用して、尿のpHを6.0~7.0に保つように1~6g/日を1回から6回に分けて服用します。また、日頃から水分摂取を励行し、1日尿量を2,000ml以上にするようにします。
尿をアルカリ化する食品と酸性化する食品
| 尿をアルカリ化する食品 | アルカリ度 | 酸度 | 尿を酸性化する食品 |
|---|---|---|---|
| ヒジキ・わかめ | 高い | 卵・豚肉・サバ | |
| こんぶ・干し椎茸・大豆 | ↑ | 牛肉・アオヤギ | |
| ほうれん草 | ↑ | カツオ・ホタテ | |
| ごぼう・さつまいも | ↑ | 精白米・ブリ | |
| にんじん | ↑ | マグロ・サンマ | |
| バナナ・里芋 | ↑ | アジ・カマス | |
| キャベツ・メロン | ↑ | イワシ・カレイ | |
| 大根・かぶ・なす | ↑ | アナゴ・芝エビ | |
| ジャガ芋・グレープフルーツ | 低い | 大正エビ | |
【生活指導】
1）食事療法
肥満傾向のある高尿酸血症患者に対しては、小児の肥満・肥満症に準じた摂取エネルギーの適正化が食事療法の目的になります。また、下記の表を参考にプリン体の過剰摂取制限も行ってください。成人では1日のプリン摂取量が400mgを超えないようにするとされています。また、水分摂取も重要で、1日2000mlの尿量を確保するとされています。食品100gあたり200mg以上プリン体を含むものを高プリン体食と呼びます。
2）飲酒制限
子どもは関係ありませんが、摂取しないようにしましょう。アルコール自体にプリン体があまり含まれていなくても、内因性プリン体分解の亢進と腎における尿酸排泄低下に関係し、結果として尿酸値を上昇させてしまいます。
3）運動の推奨
これも小児肥満・肥満症に準じた運動が勧められると思われます。
下記サイトの小児の肥満症・メタボリックシンドロームを参考にしてください。
https://tsudashonika.com/disease-cat/other/pediatric-obesity-and-metabolic-syndrome/
プリン体の多い食品と少ない食品（100gあたり）
| 極めて多い （300mg~） |
鶏レバー、マイワシ干物、イサキ白子、アンコウ肝酒蒸し、カツオブシ、干し椎茸など |
|---|---|
| 多い （200~300mg） |
豚レバー、牛レバー、カツオ、マイワシ、大正エビ、マアジ干物、サンマ干物など |
| 少ない （50~100mg） |
ウナギ、ワカサギ、豚ロース、豚バラ、牛肩ロース、牛肩バラ、牛タン、マトン、ボンレスハム、プレスハム、ベーコン、ツミレ、ほうれん草、カリフラワーなど |
| 極めて少ない （~50mg） |
コンビーフ、魚肉ソーセージ、かまぼこ、焼きちくわ、さつま揚げ、カズノコ、スジコ、ウインナーソーセージ、豆腐、牛乳、バター、鶏卵、とうもろこし、ジャガイモ、さつまいも、米飯、パン、うどん、そば、果物、キャベツ、トマト、にんじん、大根、白菜、ヒジキ、わかめ、こんぶなど |
【降圧薬・高脂血症治療薬の尿酸に対する影響】
降圧薬の血清尿酸に及ぼす影響
| 降圧薬 | 血清尿酸に及ぼす作用 |
|---|---|
| サイアザイド系降圧薬 | 上昇 |
| β遮断薬 | 上昇 |
| α1遮断薬 | 下降 |
| α・β遮断薬 | 上昇 |
| ACE阻害薬 | 下降 |
| αメチルドパ | 不変 |
| Ca拮抗薬 | 下降 |
| ロサルタン | 下降 |
| 他のアンギオテンシンII（AII）受容体拮抗薬 | 不変 |
高脂血症治療薬
| 一般名 | 用量 | 血清尿酸値への影響 |
|---|---|---|
| HMG-CoA還元酵素阻害薬 | ||
| プラバスタチンナトリウム | 10~20mg | なし |
| シンバスタチン | 5~10mg | なし |
| フルバスタチンナトリウム | 20~60mg | なし |
| アトルバスタチン | 10~20mg | なし |
| 陰イオン交換樹脂 | ||
| コレスチミド | 3g | なし |
| コレスチラミン | 8~12g | なし |
| プロブコール | 500~1,000mg | なし |
| ニコチン酸製剤 | ||
| ニセリトロール | 750~1,500mg | ほとんどないか、やや増加 |
| ニコモール | 600~1,200mg | ほとんどないか、やや増加 |
| フィブラート系製剤 | ||
| フェノフィブラート | 200~300mg | 低下 |
| ベザフィブラート | 400mg | なし |
| クリノフィブラート | 600mg | ほとんどないか、やや低下 |
| クロフィブラート | 750~1,500mg | ほとんどないか、やや低下 |
| エイコサペンタエン酸（EPA）製剤 | ||
| イコサペント酸エチル | 1,800~2,700mg | なし |
【二次性高尿酸血症】
1）遺伝性代謝性疾患
- レッシュナイハン症候群（HGPRT欠損）
- 5-ホスホリボシル-1-ピロフォスファターゼ（PRPPase）亢進症
- 先天性筋原性高尿酸血症
2）細胞増殖の亢進
- 血液腫瘍
- 急性型：急性白血病・悪性リンパ腫
- 慢性型：慢性骨髄増殖症候群（慢性骨髄性白血病慢性期、真性赤血球増加症、本態性血小板血症）、骨髄異形成症候群
- 充実性腫瘍：肉腫、ウイルムス腫瘍、小細胞肺がん、乳がん、精上皮腫、その他
- 急性腫瘍融解症候群
- 非腫瘍性疾患：尋常性乾癬
3）組織崩壊の亢進
- 溶血性貧血
- 甲状腺機能低下症
- 横紋筋融解症
- 肥満
- 運動負荷
4）外因性
- 高プリン食
5）薬剤性
- 抗腫瘍薬
- ミゾリビン
- テオフィリン
- フルクトース、キシリトール
混合性二次性高尿酸血症とその機序
| 疾患 | 産生過剰の機序 | 排泄低下の機序 |
|---|---|---|
| 糖原病I型 | ATP欠乏 | 高乳酸血症 |
| 肥満 | 脂肪合成亢進 | 高インスリン血症 |
| 妊娠中毒症 | 胎盤などの組織破壊 | 近位尿細管での再吸収亢進 |
| 飲酒 | ATP分解亢進・プリン体摂取 | 高乳酸血症 |
| ニコチン酸・ニコチン酸アミド | PRPP合成亢進 | 尿酸排泄抑制 |
尿酸排泄低下型高尿酸血症をきたす疾患
- 一次性
- 原因不明
- 家族性若年性痛風腎症
- 二次性
- 慢性腎疾患（腎機能低下）
- 多発性嚢胞腎
- 妊娠中毒症
- 鉛腎症
- 高乳酸血症
- ダウン症候群
- サルコイドーシス
- 糖原病I型
- 脱水
- 薬物：利尿薬（フロセミド、サイアザイド、D-マンニトール）、少量のサリチ酸、ピラジナミド、エタンブトール、ニコチン酸、エタノール（高乳酸血症を介する）、サイクロスポリンなど
